건설기계소재지 약도

				접수번호		신고일시
				접수일		만료일
상 호 및 소 유 자				등록번호		형 식
건 설 기 계 소 재 지 및 입 회 자		주 소	시(도) 구(군) 동(읍·면) 통(리) 반 번지
		입 회 자 연 락 처	직책: 성명: 전화: 기타:
약 도 ※ 지정목표물이 불특정할 시는 서술형식으로 기재요.
비고

200        .         .          .

신청인                                  (서명 또는 인)

(          ) 건설기계검사소장 귀하

[별지 제20호 서식]

건설기계□신규등록 □구조변경 검사신청서 □정 기 □정기점검 □수 시											처 리 기 간
											검사: 15일 점검: 10일
신 청 인	① 성 명 (법인인경우에는 상호 및 대표자)
	② 전 화 번 호						③ 주민등록번호
	④ 주 소
⑤ 건 설 기 계 명							⑥ 등 록 번 호
⑦ 규 격 및 형 식							⑧ 차대일련번호
⑨ 검사(점검)받고자 하는 일자							⑩ 검사예정지
⑪(검사,점검,운행상황신고) 유효기간					. . . ∼ . . .
구조변경내용 (구조변경검사 신청시에만기재)			⑫ 구 분			⑬ 변 경 전		⑭ 변 경 후		⑮ 변 경 일 자
건설기계관리법 제13조(제16조)의 규정에 의하여 위와 같이 검사(정기점검)를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시·도지사 검사대행자 귀하 건설기계정비사업자
구비서류 1. 건설기계검사(운행상황기록)증 사본(정기·수시 및 구조변경검사 신청의 경우에 한한다) 2. 건설기계 신규등록신청서 사본, 건설기계제원표 (신규등록 검사신청의 경우에 한한다) 3. 건설기계소재지 약도(검사신청서에 한한다) 4. 정비명령서, 수시검사명령서, 최고통보서등(해당되는 경우에 한한다) 5. 보험가입증명서(자동차손해배상보장법시행령 제2조의 건설기계의 정기검사신청서에 한한다) 6. 건설기계정기점검기록부(정기점검 신청시에 한한다) 7. 구조변경승인서(구조변경검사 신청시에 한한다) 8. 선급법인이 발행한 안전도 검사증명서(수상작업용 건설기계의 구조변경검사 신청시에 한한다)											수수료(현금)
											검사: 27,500원 (부가세포함)

30300-12411 민

□94. 2. 8 승인